核磁共振术前评估与讨论

   中国人民解放军总医院放射诊断科程流泉教授　 中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科李静教授　复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科吴炅教授、陈嘉莹医师　天津医科大学附属肿瘤医院乳腺中心张瑾教授

  美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心放射科莫里斯（Morris）教授： 对于COMICE研究的结果应作如下解读：① 当肿瘤阴性切缘足够宽时，核磁共振对勾勒肿瘤区域的帮助不大；② MRI结果对手术策略制订的改变，并未对预后造成影响，将基于病理结果而免除的乳房切除率计入再手术率，这降低了MRI的效能；③ 部分中心的数据显示，对于侵袭性小叶癌，术前MRI评估可在不增加乳房切除率的基础上降低阳性切缘率；④ 由于未对患者复发率和总生存（OS）率进行统计，故该研究并不能针对术前MRI评估是否有益给出有力回答。参见Lancet[2010, 375(9714): 528]。　

　　中国人民解放军总医院放射诊断科程流泉教授：　

　　COMICE的研究结论让很多致力于乳腺MRI诊断研究的同行感到沮丧。其研究结果证实，乳腺MRI的应用并没有降低乳腺癌患者的再手术率，即其在确定乳腺癌病灶范围和数量、指导外科手术方面的作用并未超过乳腺X线摄影和超声检查，但却增加了患者的经济负担。　

　　回顾关于乳腺MRI的文章和评论可发现，关于MRI指导乳腺癌切除的临床效能的争论普遍存在。MRI的主要不足之处在于其高敏感性导致高估病变和过度治疗，但无论是单中心或多中心研究，还是美国放射学会（ACR）、美国癌症学会（ACS）或美国国立综合癌症网络（NCCN）发布的实践指南，都肯定了其敏感性和检测多中心癌灶的相对优势。故有关MRI指导乳腺癌切除的效能还有待于进一步研究。　

　　中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科李静教授：　

　　乳腺MRI检查对于乳腺癌的诊断具有高敏感性，对于检出多灶、多中心乳腺癌，确定病变范围等多方面具有重要价值。对于拟行保乳手术的患者，术前进行MRI评估是否会降低由于肿瘤切除不完全而导致的二次手术率，以及进行术前MRI评估的价格-效益比如何，目前尚不确定。　

　　Turnbull等进行的多中心、开放标签、平行队列研究，将1623例活检证实为原发性乳腺癌的患者随机分成两组，一组在术前行标准的乳腺癌三联诊断法（乳腺X线摄影、超声及穿刺活检），另一组在术前增加乳腺增强MRI检查，研究结果显示，对于拟行保乳手术的乳腺癌患者，术前增加MRI评估，并不能降低二次手术率。该结论对于指导医疗资源的合理应用，以及减轻患者的医疗费用有重要意义。　

　　复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科吴炅教授、陈嘉莹医师：　

　　MRI已被证实能精确评估肿瘤原发灶大小、范围及临近组织受侵犯情况，并能发现更多的多灶性和多中心性乳腺癌，这使得一部分有保乳意愿的患者不得不放弃保乳，选择全乳腺切除术。然而COMICE研究结果证明，对于早期原发性乳腺癌患者，在常规体检、乳腺X线摄影、超声诊断基础上加行MRI并不能有效减少二次手术率；MRI检查导致的手术方式改变并未改善患者的长期生存，但又相对昂贵、费时；此外，乳腺MRI诊断并非单纯依赖机器，其更需要与MRI相关的整个影像诊断团队（包括技术员、放射诊断科医师等）的协作，才能做到对乳腺病灶性质及范围的准确评估，必要时还须实施对病灶的定位。所以，对于保乳治疗的术前评估而言，MRI并非必须，但可在有条件的医疗单位有选择地开展。　

　　天津医科大学附属肿瘤医院乳腺中心张瑾教授：　

　　乳腺MRI检查具有以下优势: ①具有较高的敏感性；②三维成像使病灶定位更准确，显示更直观；③对乳腺高位、深位病灶显示较好；④对多中心、多灶性病变、胸壁侵犯及淋巴结转移的显示较为敏感, 为乳腺癌准确分期和制订治疗方案提供可靠依据；⑤可靠鉴别乳腺囊性和实性肿物；⑥动态增强扫描有助于良、恶性病变的鉴别；⑦双侧乳腺同时成像；⑧无辐射性。因此，乳腺MRI很大程度地弥补了传统影像学检查的缺陷。然而，乳腺MRI检查也存在局限性，例如价格较高，对微小钙化显示不敏感等。最新的COMICE试验结果显示，乳腺MRI检查并未显著降低乳腺癌患者的二次手术率, 因此若能将乳腺MRI检查与传统影像学检查手段相结合，则可以给乳腺癌患者的诊治带来更大好处。